脊椎ドック

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以下のご質問に全てお答えください。

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(無い場合は「無し」とご記入ください。当院での食事提供の際の確認事項になります。)
当院での夕食の主菜をお選びください
必須
心臓や血管系の手術を受けたことはありますか?(該当するものにチェックして下さい)
必須
手術(ありの方)
頭部や胸部などの手術を受けたことはありますか?(該当するものにチェックして下さい)
必須
手術(ありの方)
下記の貼付剤が体にありますか?(該当するものにチェックして下さい)
必須
貼付剤(ありの方)
下記の金属部品などが体にありますか?(該当するものにチェックして下さい)
必須
金属部品(ありの方)
腎不全(水分制限・カリウム制限)
必須
治療でのインスリン注射
必須
服のサイズ
必須
ご意向に沿えない場合もございます。
入院日:金曜 退院日:土曜(金曜日か土曜日のいずれかが祝日、年末年始の場合は除く)
ご意向に沿えない場合もございます。
入院日:金曜 退院日:土曜(金曜日か土曜日のいずれかが祝日、年末年始の場合は除く)
  • ペースメーカーや人工内耳などが挿入されている方は、MRI撮影ができませんのでご了承ください。